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제목
의료지원제도의 이해
이름
곽종문
등록일
2009-03-08

의료지원제도의 이해

1. 건강보험과 의료급여

건강보험은 아플 때를 대비하여 매달 일정한 금액을 납부하고 병원에서 진료 받을 때 보험 혜택을 받는 제도이다. 대부분의 국민이 건강보험에 가입해 있으며, 일부 종목을 제외한 대부분의 진료종목에 대해서 보험이 되고 있다. 건강보험의 종류로는 직장인보험, 지역보험 등이 있다.
직장인의 건강보험료는 매달 월급에서 원천징수되는 형태로 납부된다. 자영업을 하는 사람은 지역보험에 가입을 하여 매달 보험료를 납부하여야 건강보험의 혜택을 받을 수 있다.
의료급여는 생활이 어려운 자의 의료비를 국가에서 상당 부분 부담해주는 복지제도이다. 단, 보험이 되지 않는 진료종목에 대해서는 이러한 혜택이 주어지지 않으며, 또한 1차, 2차, 3차 의료기관을 단계적으로 이용하지 않을 경우에도 혜택이 주어지지 않는다.
의료급여에는 1종과 2종이 있다. 1종 의료급여는 병원진료비 중 보험이 되는 종목의 진료비는 전액 국가로부터 급여받아 본인 부담이 없는 것이다. 2종 의료급여는 국가가 보험이 되는 종목의 진료비의 70%를 부담하고, 본인은 30%를 부담하는 것이다.
보험가입자와 의료급여 대상자는 보험료 납부 여부, 보험혜택의 기준 등에서 차이가 있다.
〈표 1〉의료보험가입자와 의료급여 대상자 비교

구분
보험가입자
의료급여 대상자
보험료 납부
매달 내야 함
납입료 없음
보험이 되는 종목의
진료비 중
본인 부담분
1, 2, 3차 단계별 진료를 거치는 경우
입원시 20%
외래진료시 50%
〔1종〕 0%
〔2종〕 30%
단계를 거치지 않고
2, 3차 의료기관 진료시
보험진료비 100%
일반진료비 100%
보험이 되지 않는 종목의 진료비 중
본인 부담분
1, 2, 3차 단계별 진료를 거치는 경우
100%
100%
단계를 거치지 않고
2, 3차 의료기관 진료시
100%
100%

2. 새터민에 대한 의료지원 제도

하나원을 수료한 새터민은 모두 국가에서 의료급여 대상자로 인정하여 의료급여 혜택을 준다. 이때에는 국가에서 의료급여 대상자 지정 등의 행정처리를 하며, 새터민이 거주지에서 전입신고를 한 후에 거주지의 행정기관에 대상자로 통보된다. 의료급여증은 수료 후 2주일 쯤 뒤에 집으로 배달된다.
수료 1년 뒤부터는 의료급여를 계속 받으려면 새터민 자신이 매년 지방자치단체에 의료급여를 신청하는 절차를 거쳐야 한다(동사무소에서 접수). 지방자치단체는 신청자의 재산상태와 신청자가 생계유지를 위한 경제활동을 하는지 등을 파악하여 의료급여 갱신여부를 결정한다. 즉, 의료급여 혜택을 계속 줄지 여부와, 의료급여 1종인지, 2종인지 등이 매년 결정되는 것이다. 의료급여 대상자가 되지 못하는 경우에는 건강보험에 가입하여 보험료를 매달 납부하여야 보험 혜택을 받을 수 있게 된다.
의료급여에서 새터민은 일반 국민에 비해 우대 받는다. 2006년도에, 근로능력이 있는 일반 국민은 소득인정액(소득으로 인정되는 금액)이 월 418,309원(1인 가구 기준)을 넘으면 의료급여 대상자가 되지 못하지만, 근로능력이 있는 새터민은 소득인정액이 501,971원 이하이면 의료급여 혜택이 주어진다. <표 2>
또한 새터민의 소득인정액을 정할 때 정착금은 소득에서 제외되므로, 정착금을 받고 있더라도 의료급여 혜택이 계속될 가능성이 많다. 다만, 승용차를 보유하면(장애인, 생계형은 제외) 재산으로 반영되어 소득인정액이 증가하게 되므로 생계급여와 의료급여 대상에서 탈락될 수 있다.

〈표 2〉 2006년도 새터민 의료급여 해당 기준 (근로능력이 있는 자가 포함된 가구의 경우)

가구 규모
1인
2인
3인
4인
5인
6인 이상
소득인정액(원)
501,971
841,019
1,127,819
1,404,506
1,623,890
1,850,858

3. 의료급여 진료시의 유의사항

한국의 의료기관은 병원 운영 규모에 따라 1차, 2차, 3차 의료기관으로 구분된다. 1차 의료기관은 대부분 개인이 운영하는 oo의원 형태이며, 국가에서 운영하는 ‘보건소’들도 1차 의료기관이다.
의료급여 대상자가 의료기관의 단계를 밟아(1차→2차→3차) 진료를 받지 않으면 의료급여 혜택을 받을 수가 없어 진료비를 비싸게 지불하게 된다. 간단한 질병을 치료하기 위해서는 집 주변의 가까운 병원(1차 의료기관)을 먼저 방문하는 것이 시간과 돈을 절약하는 방법이다. 다만, 3차 의료기관에서도 1차 진료를 받을 수 있는 진료과목들을 개설하기도 한다(안과, 이비인후과, 가정의학과 등). 또 응급실에 갈 경우에도 단계를 거칠 필요가 없다.

〈표 3〉진료 단계

건강보험관리공단은 특수검사 및 특수진료에 해당되는 몇 가지 종목들을 보험이 되지 않는 진료종목으로 정하고 있다. 이들 종목의 진료를 받는 경우에는 의료급여 대상자라도 본인 부담으로 진료비를 지불해야 한다. 그러한 종목으로는 초음파 검사, 자기공명영상(MRI) 촬영, 치과 보철치료, 성형수술, 상급병실 입원, 특진, 사건사고와 관련한 진료 등이 있다.
진료 받으러 병원에 갈 때는 의료급여증을 가지고 가야 한다. 만약 급여증을 안 갖고 병원에 갔을 때는 동사무소의 의료급여 업무 담당자에게 연락하여 도움을 받을 수도 있다. 급여증을 분실한 경우에는 재발급 받는다.

◇ 진료 사례 ◇

사례1) 홍길동씨는 하나원 수료 후 집 정리를 한 후 감기몸살로 아파트 인근의 △△내과를 방문하여 진료를 받고 약국에서 약을 타서 집에서 2일간 휴식을 하였다.
이틀간 휴식을 하였는데도 몸이 아프고 기침증상이 멈추지를 않아 다시 △△내과를 방문하여 진료를 받았다. 의사선생님은 아마도 폐렴으로 발전한 것 같다면서 엑스레이(방사선) 촬영과 항생제 치료를 권유하며 oo병원을 소개하여 주고, 의료급여환자 “진료소견서”를 작성해 주었다.
홍길동씨는 의사선생님이 소개해 준 2차 병원에서 진료를 받고 1주일간 입원치료를 받고 퇴원하였다. 퇴원시 진료비로 62,600원을 지불하였다. 병원직원은 의료급여 종목(보험이 되는 종목)의 진료에 대해서는 돈을 내지 않고 비급여(본인부담) 종목에 대해서만 진료비를 내는 것이라고 하였다. 진료비 영수증을 펼쳐보니, 본인부담금 항목에 식대(끼당 600원, 1,800원/일)와 초음파검사비(50,000원)가 있었다.

사례2) 장미남씨는 친구들과 오랜만에 만나 맥주집에서 회포를 풀다 술을 많이 마시게 되었는데, 아르바이트만 하지 말고 정규 일자리를 알아보라는 친구의 말에 신경이 거슬려 친구를 주먹으로 쳐서 싸움을 하게 되었다. 본인은 입술이 찢어지고 친구도 얼굴에 찰과상을 입고 앞니가 흔들려서 인근의 대학병원 응급실을 찾았다.
응급상황이라 무조건 병원에서 시키는 대로 엑스레이 촬영, CT 촬영(컴퓨터단층촬영), 혈액검사를 하였고 응급치료 후 입원은 하지 않고 외래 통원치료를 권유 받았다. 치료비를 내라고 하여 응급실 앞에 있는 원무과로 가서 진료비 내역서를 받아 보니 진료비로 65만원이 나왔다.
평소 아플 때 병원을 방문하여도 진료비를 몇 천원 정도만 지불하였던 터라 의문이 생겨 병원 직원에게 본인이 의료급여대상자이므로 진료비가 적게 나올 것이라고 얘기하자, 직원은 싸움을 해서 병원에 오는 경우는 의료급여 혜택이 안 된다고 하였다. 진료비 내역서의 금액은 방사선료 12만원, 컴퓨터촬영료 25만원, 혈액검사료 8만원, 응급실 진료비 4만원, 봉합술 및 수술료 16만원이었다.
다음날 통원치료시의 진료비도 의료급여가 되지 않고 일반수가가 적용된다고 하니 병원치료를 계속할지 고민되었다.
친구의 진료비 명세서에는 21만원이 나왔는데, 응급실 진료비 4만원, 방사선료 6만원, 드레싱 및 처치료 3만원, 혈액검사료 8만원 등이었다. 친구의 앞니가 흔들리는 것에 대해 보철치료를 해야 하는 경우에는 가해자가 부담해야 하므로 걱정이 이만저만 되지 않았다.
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